Endotracheale Intubation
In der Medizin bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Schlauches über Mund oder Nase zur Sicherung der Atemwege. Im angelsächsischen Sprachgebrauch kann der Begriff teilweise auch zur Beschreibung endoskopischer Prozeduren gebraucht werden, wird jedoch meist im Sinne der endotrachealen Intubation benutzt.
Bei der endotrachealen Intubation wird ein Tubus durch Mund (orotracheal) oder Nase (nasotracheal) am Kehlkopf (Larynx) vorbei in die Trachea (Luftröhre) eingebracht.
Anwendung
Die Intubation wird angewandt, um bei Patienten, die selbst nicht oder nicht mehr ausreichend atmen können, einen gesicherten Beatmungsweg zu schaffen. Es gibt verschiedene Formen der Intubation, die sich anhand der verwendeten Tuben unterscheiden lassen.
- Pharyngealtubus
- Endotrachealtubus
- Larynxmaske
Pharyngealtuben kommen in aller Regel nur in der Notfallmedizin zum Einsatz: Sie werden eingelegt, um das Zurücksinken der Zunge beim Bewusstlosen zu verhindern. Sie sichern aber nicht vor der Gefahr der Aspiration, dem Anatmen von Erbrochenem oder Sekret.
Der Endotrachealtubus wird sowohl in der Anästhesie, der Intensivmedizin als auch in der präklinischen Notfallmedizin eingesetzt, da er zum einen die Atemwege beim Bewusstlosen sicher freihält, zum anderen aber auch einen sicheren Schutz vor Aspiration bietet.
Die Larynxmaske wird vorwiegend bei geplanten Operationen eingesetzt, da ihre Abdichtwirkung bezüglich der Aspirationsprophylaxe nicht so günstig ist, andererseits ist sie für den Patienten weniger belastend. Sie läßt sich deutlich leichter als ein Endotrachealtubus einlegen, daher wird in letzter Zeit diskutiert, sie auch in der Notfallmedizin bei eingeklemmten oder sonstig schwer erreichbaren Patienten einzusetzen, bei denen eine regelrechte Intubation nur schwer möglich ist.
Pharyngealtubus
Der Pharyngealtubus dient dazu, die beim Bewusstlosen durch Absinken der Zunge nach hinten eintretende Blockade des oberen Luftweges und der daraus resultierenden Erstickungsgefahr entgegen zu wirken. Dazu wird ein Guedel-Tubus oder (deutlich seltener) ein Wendl-Tubus verwandt.
Guedel-Tubus
Der Guedel-Tubus (1933 vorgestellt von Prof. Dr. Arthur Ernest Guedel, US-amerikanischer Anästhesist, 1883–1956) wird über die Mundöffnung eingelegt. Er besteht aus einem abgeflachten, harten Plastikrohr, das auf der einen Seite einen runde Auflagefläche (Schild) hat, an die sich ein gerades etwa 2–3 cm langes Rohrstück anschließt. Dahinter beginnt ein Bogenstück, das zunächst einen Halbkreis nach oben beschreibt, der in einem erweiterten Radius über die gedachte Grundlinie des geraden Stückes ca. 1–2 cm hinunter reicht (Abbildungen).
Beim eingelegten Tubus kommt das Schild vor den Lippen zu liegen, die Zähne liegen auf dem geraden Stück. Der Bogen entspricht der Wölbung des Unterkiefers mit aufliegender Zunge und reicht bis zum Halsansatz.
Durch diese Form wird die Zunge aus dem Atemweg geräumt und das Atemhindernis entfernt.
Die Anwendung erfordert Übung und sollte nicht durch den Laien erfolgen: Zur Sicherung der Atemwege ist die Anwendung der stabilen Seitenlage im Rahmen der Ersten Hilfe völlig ausreichend.
Wendl-Tubus
Der weniger gebräuchliche Wendl-Tubus (1958 vorgestellt von Johann Karl Wendl) wird durch die Nase eingeführt. Deshalb ist er einige Zentimeter länger als der Guedel-Tubus und besteht aus einem deutlich weicheren und dünneren Gummirohr (Abbildungen). Auch er wird durch Rettungsdienste und Sanitätsdienste zur Sicherung von Atemwegen bei Bewusstlosen verwendet.
Komplikationen
Bei beiden Tubenformen kann durch die Manipulation und den Fremdkörper, den der Tubus darstellt, beim nicht tief bewusstlosen Patienten unter Umständen ein Würgereiz entstehen, der zu Erbrechen mit nachfolgender Aspiration führen kann.
Endotrachealtubus
Ein Endotrachealtubus reicht vom Mund oder der Nase bis vor die Bifurkation (Aufzweigung) der Trachea in die beiden Hauptbronchienn der Lunge.
Neben der Umgehung der Verlegung der Atemwege durch die Zunge schützt der eingelegte Endotrachealtubus vor einer Aspiration von Erbrochenen oder Sekreten. Er schafft somit eine sicherere Beatmungsmöglichkeit als die Pharyngealtuben.
Allerdings ist das Einlegen eines solchen Tubus deutlich schwieriger und birgt neue Risiken, unter anderem durch die Umgehung der Filterfunktionen der oberen Atemwege und der Trachea entsteht ein erhöhtes Infektionsrisikio.
Anwendungen
Die endotracheale Intubation wird in verschiedenen Situationen angewendet:
- bei komatösen Patienten, deren Schutzreflexe nicht mehr funktionieren. Dies kann durch einen Herz-Kreislaufstillstand, durch eine geplante oder eine Notfall-Narkose oder eine Intoxikation (Vergiftung) verursacht sein.
- bei nicht oder nicht ausreichend spontan atmenden Patienten, die eine Unterstützung bei der Atmung benötigen. Dies kommt hauptsächlich in der Intensivmedizin und bei Narkosen vor. Einige Narkotika haben als Nebenwirkung eine Reduktion des Atemantriebs, die bis zu einem Atemstillstand führen kann. Auch Muskelrelaxantien können, indem sie das Zwerchfell erschlaffen lassen, im Rahmen einer Narkose zu einem Atemstillstand führen.
- bei diagnostischen Maßnahmen an den Luftwegen, z.B. Bronchoskopie
- bei endoskopischen Operationen an den Atemwegen, wie z.B. Lasertherapie oder Stenting der Bronchien
Die endotracheale Intubation ist eine rein ärztliche Maßnahme, die nur mit entsprechender Ausbildung und Übung durchgeführt werden kann. Im Rettungsdienst wird sie im Notfall auch von entsprechend qualifizierten Rettungsassistenten und -sanitätern durchgeführt.
Vorgehen
Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich nur bei komatösen oder allgemeinanästhetisierten Patienten durchführen. Dabei sollte der Patient in die Jackson-Lage (benannt nach John Hughlings Jackson, britischer Neurologe, 1834–1911) gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und überstrecktem Nacken. Eine Alternative stellt die Intubation unter Lokalanästhesie mittels eines flexiblen Endoskops dar.
In seltenen Fällen kann ein blinder, das heißt ohne laryngoskopische Sicht, Intubationsversuch nasal unternommen werden. Dabei besteht die Gefahr, statt der Trachea den Ösophagus, die Speiseröhre, zu treffen. Eine so erfolgende Beatmung bleibt ohne Wirkung auf den Gasaustausch, erhöht aber den Druckes im Magen erheblich, so dass bei der dann nötigen Um-Intubation das Risiko der Regurgitation und der Aspiration von Mageninhalt in die Lunge beträchtlich steigt.
Moderne Systeme, die vor allem für die außerklinische Notfallmedizin konzipiert wurden, verfügen über zwei Schläuche, die wahlweise blockiert werden können. Damit wird eine sichere, blinde Intubation ermöglicht, die gerade bei eingeklemmt und schlecht erreichbaren Schwerverletzten nötig sein kann.
Komplikationen
Die gefährlichste Komplikation ist die Fehlintubation des Ösophagus (Speiseröhre), die, wird sie nicht rechtzeitig entdeckt, tödlich endet: Es wurde der Magen statt der Lunge beatmet, der Patient erstickt.
Wird der Tubus zu weit vorgeschoben, kann es sein, daß nur ein Lungenflügel belüftet wird, es ist eine versehentliche endobronchiale Intubation geworden. Dabei wird wegen der Form der Bifurkation typischer Weise der rechte Hauptbronchius intubiert. Allerdings läßt sich dieses Problem leicht durch Auskultation, also durch Abhören mit dem Stethoskop, erkennen und durch Zurückziehen des Tubus um ein bis zwei Zentimeter beheben.
Bei Langzeitbeatmungen kann der Druck des Cuff Nekrosen oder Ulzerationen der Tracheaschleimhaut verursachen. Daher ist eine Überwachung des Cuff-Drucks auf Intensivstationen üblich.
Seltener sind das Herausbrechen von Zähnen aus dem Oberkiefer durch das Laryngoskop. Zudem kann durch die Reizung des Parasympathikus, einem Teil des vegetativen Nervensystems, in sehr seltenen Fällen ein reflektorischer Atemstillstand oder gar Herzstillstand auftreten. Ist die Narkose bzw. die Bewusstlosigkeit nicht ausreichend tief, besteht die Gefahr des Erbrechens während der Intubation. Daher muss bei geplanten Narkosen der Patient nüchtern bleiben.
Formen
Der Endotrachealtubus ist ein leicht gebogener, ca. 25–30 cm langer Kunststoffschlauch, dessen äußerer Durchmesser in etwa dem Kleinfingerdurchmesser des Patienten entspricht. Am mundseitigen Ende hat der Tubus einen Anschlussstutzen für ein Beatmungsgerät oder einen Beatmungsbeutel. Das gegenüberliegende Ende ist abgeschrägt. Ein bis zwei Fingerbreit darüber ist ein kleiner Ballon, der sogenannte Cuff, angebracht. Dieser kann über einen am Tubus befestigten Schlauch mit einem Ventil mit Luft befüllt werden. Dadurch können Spalten zwischen Tubus und Trachae geschlossen werden: Somit ist die Trachea abgedichtet, der einzige Weg in die Lunge führt über den Tubus. Eine Aspiration ist damit ausgeschlossen.
Nicht alle Tuben verfügen über einen Cuff – er kann durch den auf die Schleimhaut der Trachea ausgeübten Druck zu Nekrosen führen, was bei Langzeitintubationen gefährlich ist. Auch Tuben für Kinder haben keinen Cuff: Die Tracheaschleimhaut schwillt bei einer Manipulation in aller Regel so schnell an, dass sie selbst für die notwendige Abdichtung sorgt.
Es gibt mehrere Arten von Endotrachealtuben zur oralen oder nasalen Intubation. Tuben sind entweder flexibel (Woodbridge-Tuben) oder vorgeformt und relativ starr. Die meisten Tuben haben einen aufblasbaren Cuff, mit dem Luftleckagen und Aspiration verhindert werden können.
Alternativen
In der Notfallmedizin lässt sich eine Intubation, wenn nötig, in aller Regel nicht umgehen. Es gibt dazu insbesondere keine sinnvollen Alternativen. Sollte sie nicht möglich sein, kann vom Notarzt eine sogenannte Koniotomie (Luftröhrenschnitt) vorgenommen werden. Allerdings ist das eine Ultima Ratio, die in aller Regel vermieden werden kann: Auch wenn sie in zahlreichen Filmen aus dramaturgischen Erwägungen immer wieder angewandt wird.
In der Intensivmedizin gibt es die Möglichkeit der Tracheotomie. Dabei wird von der Halsvorderseite her die Trachea eröffnet und dort ein kleiner Beatmungsschlauch (Trachealkanüle) eingelegt, über den der Patient beatmet werden kann. Dieses Vorgehen wählt man häufig bei langzeitbeatmeten Patienten: Der Fremdkörper aus der Mundhöhle verschwindet, man kann die Patienten dann beatmet problemlos völlig aufwachen lassen, ohne, daß sie eine Würgereiz verspüren würden. Mit geeigneten Trachealkanülen kann der Patient dann auch wieder sprechen, was als massive Verbesserung seiner Lebensqualität angesehen wird.
Sonderformen
Weniger häufig ist die in der Lungenchirurgie gebräuchliche selektive endobronchiale Intubation, bei der der Tubus bis in einen Hauptbronchus zur Belüftung nur eines Lungenflügels geführt wird.
Geschichte
Ein erster Bericht über eine endotracheale Intubation und anschließende Beatmung von Tieren stammt aus dem Jahre 1543. Andreas Vesalius wies in diesem Bericht darauf hin, dass eine solche Maßnahme unter Umständen lebensrettend sein könne, blieb jedoch unbeachtet.
Im Jahre 1869 führte dann der deutsche Chirurg Friedrich Trendelenburg erstmals eine Intubation am Menschen zur Narkoseführung durch. Hierbei brachte er den Tubus durch eine temporäre Tracheotomie ein.
1878 unternimmt der britische Chirurg McEwen die erste Intubation durch den Mund-Rachen-Raum.
In den Jahren des Ersten Weltkrieges erarbeiteten insbesondere Magill und Macintosh tiefgreifende Verbesserungen in der Anwendung der Intubation. Nach ihnen werden die auswechselbaren Spatel des Laryngoskops benannt.
Siehe auch
Literatur
- Hartung, H., Oswald, P., Petroianu, G.: Die Atemwege Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart (2001) ISBN 3804717357
- Biro, P., Pasch, T.: Die schwierige Intubation Huber, Bern (1998) ISBN 3456824955
- Kleemann, P.: Fiberoptische Intubation Thieme, Stuttgart (2000) ISBN 3131068817
